Преземете ја доплерографијата оставете коментар. Доплер ултразвук (УСД). Абнормална форма на спектарот во садовите

2 издание

Објектот во движење ја менува својата бранова фреквенција. Кога крвните клетки се стреми ДОдо емитер - рефлектираната фреквенција е поголема, ОДемитер - рефлектираната фреквенција е помала.

Изворот и приемникот на ултразвучниот бран се наоѓаат во сензорот. Уредот го мери поместувањето на доплер фреквенцијата: ΔF=(Fd-Fo), каде што Fd е фреквенцијата на сензорот, Fo е рефлектираната фреквенција.

Кликнете на сликите за зголемување.

Ултразвучниот бран паѓа на векторот на брзина под ∠α. ΔF се одредува со проекцијата на векторот на брзината на ултразвучниот зрак (V·cosα): ΔF=2Fδ·V·cosα/C, C е брзината на звукот во меките ткива 1540 m/s.

За да се процени брзината на протокот на крв, се користи Доплеровата равенка: V=ΔF·C/2Fd·cosα. Кога ултразвучниот зрак продира во садот на ∠90° ⇒ cosα=0, невозможно е да се процени брзината на протокот на крв.

За ∠0-60° вредноста на cosα е од 1 до 0,5; за ∠60-90° вредноста на cosα е од 0,5 до 0. Набргу од 90° вредноста на Vcosα е мала ⇒ ΔF мала ⇒ брзината неточна.

Кога ∠α е под 25°, ултразвучниот зрак речиси целосно се рефлектира од ѕидот на садот. За да ја одредите брзината на протокот, насочете го ултразвучниот зрак под агол од 25-60 °.

Дуплекс и триплекс скенирање на крвните садови

Три нивоа на васкуларен ултразвук: сива скала (B-режим), колор доплер мапирање (CDC) и спектрален доплер (D-режим).

Дуплекс скенирање на садови - B-mode и Color Doppler, B-mode и D-mode; триплекс скенирање на садови - B-mode, Color Doppler и D-mode.

ЦДЦ ја кодира брзината и насоката во нијанси на црвена и сина: темни и светли тонови - ниски и високи брзини. Кога брзината се намалува, чистотата на боите исчезнува.

Иридесценцијата (опуштање) укажува на проток со голема брзина на местото на стеноза. Прилагодете ја скалата за брзина: 4 cm/s - ниска, 115 cm/s - висока, 39 cm/s - точно.

Power Doppler ја кодира брзината, но не и насоката, во нијанси со иста боја; корисен во извртливи садови и при мали брзини.

Задача.

Спектарот се добива од портата во центарот на садот. Вертикалната оска е скала за брзина; хоризонтална - време; основната линија го намалува протокот ДОИ ОДсензор

Спектарот може да ја премине основната линија; компонентите на спротивните страни се нарекуваат фази. Спектарот може да биде моно-, би-, три- и четири-фазен.

Како да се измери брзината на протокот на крв

1. Ставете ја портата во центарот на садот (trackball), поставете ја должината на 2/3-4/5 од луменот (SVlength);

2. Аголот помеѓу ултразвучниот зрак и оската на садот е 25-60 °, курсорот е долж протокот;

3. Спектарот зафаќа 2/3-4/5 од скалата на брзина (PRF), временска база за 2-3 циклуси;

4. За артериите, спектарот е поставен над основната линија, за вените - подолу (Инвертен).

5. Прилагодете го засилувањето (GAIN) така што прегледот на спектарот е јасен.

6. Заокружете го спектарот и добијте извештај - Vps, Ved, RI, PI итн.

Задача.Ултразвучен зрак и сад на ∠90° (1) - спектарот е нејасен; поправете го навалувањето на сензорот (2) - PSV 43,3 cm/sec; курзив долж протокот (3) - правилен PSV 86,6 cm/sec. RI и PI не бараат корекција на аголот.

Квантитативни карактеристики на спектарот

Vps— максимална систолна брзина;

Вед— максимална крајна дијастолна брзина;

TAMX— просечна временска максимална брзина на протокот на крв;

ТАВ— просечна временска брзина на протокот на крв;

Р.И.=(Vps-Ved)/Vps - индексот на отпорност го рефлектира отпорот на проток надвор од мерната локација;

П.И.=(Vps-Ved)/TAMX - индексот на пулсатност ги одразува еластичните својства на артериите;

Во порталната вена П.И.=ПСВ/ЕДВ;

PI'=(Vps-Ved)/TAV - модифициран индекс на пулсатност;

SBI=(Vps-TAV)/Vps=1-TAV/Vps - индексот на спектрална експанзија ја рефлектира турбуленцијата на протокот;

SBI=(Vps-TAV)/TAMX - модифициран индекс на спектрална експанзија;

С/Д- систолен-дијастолен сооднос;

AT— време на забрзување;

А.И.— индекс на забрзување.

Задача.Мерење на врвна систолна, максимална крајна дијастолна брзина, TAMX, TAV за артерии со висок и низок отпор.

PSV и EDV се високи на местото на стеноза; RI се зголемува пред и паѓа по стенозата. По стеноза, спектарот има tardus-parvus форма: ПСВ доцна - TPT>70 ms, PSV/TTP<5 м/с²; маленький — PSV и RI.

Квалитативни карактеристики на спектарот

Антеградниот проток е правилен во однос на циркулаторниот систем - ДОсрцето во вените, ОДсрца во артериите. Ретроградниот тек е спротивен на природниот тек.

За колоректална циркулација, вообичаено е вените да се обојат сино, а артериите црвено. Спектарот е нацртан под основната линија за вените, над основната линија за артериите.

Антеграден проток на хепаталната вена ДОсрце - син сад, спектар под основната линија; хепатална артерија ОДсрце - садот е црвен, спектарот е над основната линија.

Промените на брзината може да се повторуваат во редовни интервали. Таквиот тек е цикличен, спектарот има растечки и опаѓачки сегменти.

Секој циклус има парен број на свиоци, во спротивно никогаш нема да се повтори. Секој свиок во спектарот генерира аудио сигнал.

Спектарот во вените е фазен - меки бранови; пулсира во артериите - ненадејни промени; безфазен проток со постојана брзина.

Во спектарот, брзите црвени крвни зрнца со големи ΔF се поблиску до обвивката; бавните црвени крвни зрнца со мали ΔF се поблиску до основната линија.

Брзината е поголема во центарот на садот, помала во близина на ѕидот. Кога големо ширење на брзини влегува во портата, доаѓа до проширување на спектарот.

Во аортата, портата поминува низ рамномерно подвижна колона на крвни клетки - спектар без проширување, голем спектрален прозорец.

Во мали садови со ламинарен проток и турбуленција, проширувањето на спектарот целосно го затвора спектралниот прозорец.

Кај садовите со висока отпорност на крајот на дијастолата, протокот е слаб, RI>0,7; во садови со низок отпор во дијастола протокот е значаен, RI 0,55-0,7.

Садови со висока отпорност: надворешната каротида и артериите на екстремитетите, како и горните и долните мезентерични артерии кај гладниот човек.

Садови со низок отпор: внатрешни каротидни, бубрежни, хепатални, тестикуларни артерии, како и мезентерични артерии кај добро хранети лице.

Нормална форма на спектарот во садовите

Абнормална форма на спектарот во садовите

Чувај се, Вашиот дијагностичар!

Име:Доплерографија во гинекологија
Зикина Б. И., Медведева М.В.
Година на објавување: 2000
Големина: 16,23 MB
Формат: pdf
Јазик:руски

Практичен водич „Доплерографија во гинекологија“ ед. Zykina B.I., et al., ги разгледува можностите за користење на ултразвучни дијагностички методи во гинеколошката пракса. Опишани се принципите и можностите за проучување на гинеколошката патологија со помош на ултразвук. Опфатена е методологијата за спроведување на оваа манипулација, техничките аспекти, се толкува анатомијата на матката, јајцеводите, јајниците, карличните садови и видовите на нивните лезии. Книгата содржи голем број на слики од резултати од доплер ултразвук со опис на знаците на гинеколошки лезии и анатомска структура. Прикажани се резултатите од користењето на доплер ултразвук во динамика. За студенти по медицина, хируршки практиканти, гинеколози, лекари за ултразвук.

Име:Ехографија во гинекологија
Озерскаја И.А.
Година на објавување: 2005
Големина: 21,77 MB
Формат: pdf
Јазик:руски
Опис:Практичниот водич „Ехографија во гинекологија“, уреден од И.А. Озерскаја, ги испитува основните принципи на ултразвучно испитување на карличните органи кај жените. Користејќи голем пример на илустрации,... Преземете ја книгата бесплатно

Име:Прирачник за церебрална доплерографија.
Кузњецов А.Н., Вознјук И.А., Одинак М.М.
Година на објавување: 2004
Големина: 1,84 MB
Формат: pdf
Јазик:руски
Опис:Книгата „Прирачник за церебрална доплерографија“ ги испитува главните прашања на темата, содржи практични информации за анатомијата на ултразвук и ултразвучните методи за визуелизација на церебралните садови, во... Преземете ја книгата бесплатно

Име:Ултразвучна дијагностика во акушерство и гинекологија на јасен јазик
Смит Н.Ц., Смит Е.П.М., Гуса А.И.
Година на објавување: 2010
Големина: 15,28 MB
Формат: pdf
Јазик:руски
Опис:Практичен водич „Ултразвучна дијагностика во акушерството и гинекологијата на јасен јазик“ уредена од Гуса А.И., ги разгледува принципите на користење на ултразвук во акушерската и гинеколошката пракса... Преземете ја книгата бесплатно

Име:Ултразвучен преглед во итна медицина. 2. издание
Џејмс Р. Матиер, Џон О. Ма, Мајкл Блаус
Година на објавување: 2012
Големина: 23,06 MB
Формат: pdf
Јазик:руски
Опис:Практичен водич „Ултразвучен преглед во итна медицина“ ед., О.Жд. Ма, и сор., ја разгледува употребата на ултразвук во дијагностиката во разни видовитраума... Преземете ја книгата бесплатно

Име:Ултразвучни прегледи на мускулно-скелетниот систем
Мекнали Ју.
Година на објавување: 2007
Големина: 47,84 MB
Формат: pdf
Јазик:руски
Опис:Практичен водич „Ултразвучен преглед на мускулно-скелетниот систем“ уреден од Јуџин Мекнали ги испитува принципите на проучување на мускулно-скелетниот систем со помош на ултразвучна дијагностика... Преземете ја книгата бесплатно

Име:Ултразвучни методи за проценка на миокардна деформација и нивното клиничко значење
Алехин М.Н.
Година на објавување: 2012
Големина: 11,76 MB
Формат: pdf
Јазик:руски
Опис:Практичен водич „Ултразвучни методи за проценка на деформација на миокардот и нивното клиничко значење“, уреден од Алехина М.Н., ја испитува употребата на техники на ултразвук во кардиологијата. The fi... Преземете ја книгата бесплатно

Име:Тајните на ултразвучната дијагностика
Догра В., Рубенс Д.Ј.
Година на објавување: 2009
Големина: 104,6 MB
Формат: pdf
Јазик:руски
Опис:Практичен водич „Тајните на ултразвучната дијагностика“ ед., Догра В., и др., преведено од на англискиед., Зубарева А.В., разгледува кратки теоретски информации користејќи... Преземете ја книгата бесплатно

Име:Ултразвучна дијагностика во итна педијатриска пракса
Василиев А.Ју., Олхова Е.Б.
Година на објавување: 2010
Големина: 69,56 MB
Формат: pdf
Јазик:руски
Опис:Книгата „Ултразвучна дијагностика во итна педијатриска пракса“, уредена од Василиев А.Ју., и сор., ја испитува употребата на ултразвучна дијагностика на итни болести во детството. И...

Година на издавање: 2004

Жанр:Дијагностика со зрачење

Формат: DjVu

Квалитет:Скенирани страници

Опис:Овој практичен водич, „Доплер ултразвучна дијагностика во клиниката“, има за цел да обезбеди најсовремени информации за техничките принципи и клиничката примена на методот Доплер во различни области на медицината: неврологија, неврохирургија, офталмологија, патологија на абдоминални органи, периферни васкуларни заболувања, урологија и гинекологија. Читателот ќе најде во книгата „Доплер ултразвучна дијагностика во клиниката“ голема количина на информации за употребата на методот Доплер во проучувањето на церебралните садови како една од најважните области на неговата примена.
Доплер ултразвучната опрема е неинвазивна, релативно лесна за употреба и значително поевтина од опремата за рендген, МРИ и нуклеарна медицина. Појавувајќи се во доцните 50-ти, методот Доплер доби технички и комерцијален развој во 60-тите и 70-тите години како независен метод во однос на дводимензионалното ултразвучно скенирање. Последователно, пазарната промоција на црно-бели дуплекс системи и уреди со мапирање во боја доплер (1984) отвори широки можности за комбинирано испитување на органи и во режимот на скенирање (Б-режим) и во режимот доплер (Д-режим). Слични прогресивни развојни трендови може да се забележат во однос на транскранијалниот доплер метод (TCD), кога самостојните TCD уреди се интегрирани во системите за скенирање со мапирање во боја доплер.
Книгата „Доплер ултразвучна дијагностика во клиниката“ е напишана од високо квалификувани експерти во оваа област, обединети од нашиот колега А.И. Труханов. Научното уредување беше спроведено од еден од водечките експерти за доплер ултразвук - професорот Ју.М. Никитин. Целта на книгата „Доплер ултразвучна дијагностика во клиниката“ е да ги обезбеди сите потребни информации за разбирање на можностите и ограничувањата за користење на методот Доплер во клиничката пракса. Се надевам дека лекарите, студентите и техничарите ќе ја прочитаат оваа книга и ќе стекнат подлабоко разбирање на темата и можеби ќе се обидат да придонесат за понатамошно развивањеултразвучни доплер методи. Мора да се запомни дека резултатот од ултразвучниот преглед во голема мера зависи од вештината на операторот, а сонографот мора да помине добра пракса за да биде препознаен како квалификуван специјалист.

Практичниот водич „Ултразвучна доплер дијагностика во клиниката“ е наменет за специјалисти по ултразвучна и функционална дијагностика, невролози, ангиолози, ангиохирурзи, уролози, офталмолози и реаниматори.

ФИЗИЧКИ И ТЕХНИЧКИ ОСНОВИ НА УЛТРАЗВУЧНА ДОППЛЕРОГРАФИЈА

А.И. Труханов
НОВИ УЛТРАЗВУЧНИ ТЕХНОЛОГИИ ВО КЛИНИЧКАТА ПРАКТИКА
А.В. Зубарев
УЛТРАЗВУК ДИЈАГНОСТИКА НА ВАСКУЛАРНИ ЛЕЗИИ НА АОРТНИОТ ЛАК И БАЗАТА НА МОЗОКОТ
Ју.М. Никитин
УЛТРАЗВУЧКА ДИЈАГНОСТИКА НА ЦЕРЕБРОВАСКУЛАРНИ НАРУШУВАЊА КАЈ НОВОРОДЕНИТЕ ДЕЦА
Е.А. Зубарева
ВЕНСКА ДИСГЕМИЈА И РБЕЛЕНТЕН ИНСУФИЦИЕНТ НА ЦЕРЕБРАЛНА ХЕМОДИНАМИКА КАЈ ДЕЦАТА
А.В. Андреев, М.Ф. Абрамова
ТРАНКРАНИЈАЛНА ДОППЛЕРОГРАФИЈА ВО ОТКРИВАЊЕТО НА ЦЕРЕБРАЛНА ЕМБОЛИЗА
А.Н. Кузњецов
КОЛОР ДУПЛЕКС СКЕН ВО ДИЈАГНОСТИКАТА НА ПАТОЛОШКАТА ТОРТУЛУЗНОСТ НА ВНАТРЕШНИТЕ КАРОТИДНИ АРТЕРИИ
Б.П. Куликов, Н.П. Хори, Ју.В. Смирнова
КОЛОР ДУПЛЕКС СКЕН И ТРАНСКРАНИЈАЛНА ДОППЛЕРОГРАФИЈА ЗА ОПСТРУКТИВНИ НАРУШТУВАЊА НА ЦЕРЕБРАЛНА ВЕНСКА ЦИРКУЛАЦИЈА
С.Е. Семјонов
РЕГУЛИРАЊЕ НА ЦЕРЕБРАЛНАТА ЦИРКУЛАЦИЈА И УЛТРАЗВУЧНИ МЕТОДИ ЗА НЕГОВА ПРОЦЕНКА
В.Б. Семенјутин, Д.В. Свирежи
КЛИНИЧКА И ИНСТРУМЕНТАЛНА ДИЈАГНОЗА НА МОЗОЧНА СМРТ
И.Д. Стулин
КОЛОР ДУПЛЕКС СКЕН ВО ОФТАЛМОЛОГИЈАТА
Е.А. Каткова
КОЛОР ДОПЛЕР СОНОГРАФИЈА ВО ДИЈАГНОЗА НА РАК НА ДОЈКА
Е.Ју. Трофимова
КОЛОР ДОПЛЕР СКЕНИРАЊЕ И 3Д РЕКОНСТРУКЦИЈА НА АБДОМИНАЛНИ садови

Г.И. Кунцевич
УЛТРАЗВУЧНИ ДОПЛЕР МЕТОДИ НА ИСТРАЖУВАЊЕ ВО УРОНЕФРОЛОГИЈАТА
А.В. Зубарев, В.Е. Гаженова
КОЛОР ДОПЛЕР СОНОГРАФИЈА ВО ГИНЕКОЛОГИЈАТА
О.В. Проскурјакова, Б.И. Закин
УЛТРАЗВУЧНА ДИЈАГНОСТИКА НА БОЛЕСТИ НА АРТЕРИИТЕ НА ДОЛЕН екстремитет
П.П. Агаџанова
УЛТРАЗВУЧНА ДИЈАГНОСТИКА НА ВЕНСКИ БОЛЕСТИ НА ДОЛНИ ЕКСТРЕМИТЕТИ
А.Р. Зубарев, И.А. Асеева, Ју.Е. Ким
ПРОЦЕНКА НА АРТЕРИЈАЛНА ИНСУФИЦИЕНОСТ НА ДОЛНИОТ ЕКСТРЕМИТЕТ ВО ТЕСТОТ ЗА РАЗГОВАЊЕ СО КОРИСТЕЊЕ НА УЛТРАЗВУЧНА ДОППЛЕРОГРАФИЈА
С.В. Иванов
ЛИТЕРАТУРА

Монографијата е наменета за специјалисти по ултразвучна и функционална дијагностика, невролози, ангиолози, ангиохирурзи, уролози, офталмолози и реаниматори.

КОМИТЕТ ЗА КЛИНИЧКИ СТАНДАРДИ

Меѓународното здружение за ултразвук во акушерство и гинекологија (ISUOG) е научна организација која го промовира развојот на клиничката пракса во областа на ехографијата, обуката на специјалисти и научно истражувањево дијагностичка слика во женското здравје.

Комитетот за клинички стандарди на ISUOG (CSC) беше создаден за да развие упатства за пракса и изјави за консензус како образовни препораки, кои на здравствените работници им обезбедуваат заеднички пристап кон дијагностичкото снимање.

Тие се наменети да ги одразуваат одредбите разгледани од ISUOG и се сметаат за најдобра практика во моментот на објавување. Иако ISUOG ги направи сите напори за да се обезбеди точноста на текстот на прирачникот во неговото објавување, сепак, ниту самото Здружение ниту некој од неговите вработени или членови не прифаќаат законска одговорност за последиците од какви било неточни или погрешни информации, опции или изјавите објавени од ГСЦ.

Упатствата на ISUOG не претендираат да поставуваат правни стандарди во здравствената заштита бидејќи толкувањето на доказите содржани во упатствата може да биде под влијание на индивидуалните околности и достапноста на ресурсите. Одобрените прирачници може слободно да се дистрибуираат со дозвола од ISUOG ( [заштитена е-пошта]).

Овој документ резимира практични препоракиво врска со тоа како треба да се направи доплер ултразвук на фетоплацентарната циркулација. Од особена важност е одредбата дека ембрионот и фетусот не треба да бидат изложени на непотребни штетни ефекти од ултразвучната енергија, особено во раните фази на бременоста.

Во овие фази, доплер ултрасонографијата треба да се изведе кога е клинички индицирано и со користење на најниски можни нивоа на енергија. ISUOG претходно објави упатства за употреба на доплер ултразвук за ултразвучни прегледи на фетусот од 11 до 13+6 недела од бременоста (1).

При изведување на доплер скенирање, отчитувањата на термичкиот индекс (TI) не треба да надминуваат 1 и времето на експозиција треба да се сведе на минимум, обично не подолго од 5–10 минути и максимум 60 минути (1). Целта на ова упатство не е да ги дефинира клиничките индикации, да специфицира специфични периоди од бременоста во кои треба да се изврши доплер ултрасонографија, да дискутира за тоа како треба да се толкуваат дијагностички наоди или да разговара за употребата на доплер ултрасонографија за време на феталните ехокардиографски прегледи.

Целта на прирачникот е да го опише ултразвукот доплер со импулсен бран и неговите различни начини како што се спектрален, боја и енергија, кои традиционално се користат во студиите за циркулацијата на крвта во системот мајка-плацента-фетус. Ние нема да го опишеме методот на доплер со континуиран бран, бидејќи обично не се користи во акушерскиот ултразвук.

Меѓутоа, во случаи кога фетусот развива услови што доведуваат до многу високи стапки на проток на крв (на пример, аортна стеноза или трикуспидална регургитација), методот може да биде корисен за прецизна дефиницијамаксимални стапки на проток без пречки предизвикани од артефактот за алијас.

Методите и методите опишани во овој прирачник се избрани за да се намалат грешките при мерењето и да се подобри репродуктивноста на резултатите. Меѓутоа, во некои случаи тие може да не се применливи за некои клинички состојби, како и за истражувачки протоколи.

Која опрема е потребна за доплер сонографија при проценка на фетоплацентарната циркулација?

Опремата мора да има режими во боја и спектрален доплер, прикажувајќи ја на екранот на мониторот скалата на брзината на протокот на крв или фреквенцијата на повторување на пулсот (PRF), како и доплер фреквенцијата на користениот сензор (во MHz).
На екранот на мониторот треба да се прикажат механички индекс (MI) и индекс на температура (ТИ).
Системот за ултразвук треба да прикаже крива на брзината на протокот на крв (BVR) врз основа на максималната брзина на проток, прикажувајќи го целиот спектар на доплеровиот бран.
Треба да биде можно јасно да се разграничи CSC користејќи систем на автоматско или рачно разграничување (трасирање) на обликот на кривата.
Системот мора да има софтвер кој овозможува проценка на максималната систолна брзина (PSV), крајна дијастолна брзина (EDV) и временски просечна максимална брзина на KSK и пресметување на конвенционалните доплерови индекси како што се индексот на пулсатност (PI) и индексот на отпор (RI ) како и систолен-дијастолен однос (S/D). Трагата KSK мора да прикаже точки што ги рефлектираат вредностите што ќе се користат за пресметки за да се обезбеди точност на утврдените индекси.

Како можете да ја оптимизирате точноста на доплеровите мерења?

Доплерографија со пулсни бранови

Снимањето треба да се врши за време на отсуство на респираторни движења и моторна активност на фетусот и, доколку е потребно, при привремено задржување на здивот на мајката.
Мапирањето на протокот на боја не е задолжително, но може да биде корисно за идентификување на крвните садови од интерес и одредување на насоката на протокот на крв.
Оптималниот услов за инсонација е целосно совпаѓање на насоката на ултразвучниот зрак со насоката на протокот на крв. Ова обезбедува идеални услови за евалуација апсолутни вредностибрзини и спектри на KSK. Мали отстапувања во аголот на инсонација се прифатливи.
Аголот на инсонација од 10 степени одговара на 2% грешка во мерењето на брзината, додека аголот од 20 степени одговара на грешка од 6%. Кога мерењето на апсолутната брзина е клинички важен параметар (на пример, во средната церебрална артерија, MCA) и добиениот агол е поголем од 20 степени, може да се користи корекција на аголот, но тоа само по себе може да предизвика грешка.
Ако измерените параметри не се подобрат со повторените обиди за оптимизирање на инсонацијата, треба да се направи запис во протоколот на студијата што ќе го означи аголот на инсонација, како и информации за тоа дали е користена корекција на аголот или дали брзините биле снимени без нејзина корекција.
Се препорачува да се започне студијата со релативно голема доплер порта (волумен на примерок) поставување на пулсниот бран Доплер за да се осигура дека спектарот на максимална брзина е снимен во текот на срцевиот циклус. Ако пулсирањето во блиските садови се меша со брановата форма што се проучува, контролната јачина може да се намали за да се подобри квалитетот на снимањето. Мора да се запомни дека контролниот волумен може да се намали само во висина (во вертикална насока), но не и во ширина.
Слично на режимот на скенирање на сивата скала, длабочината на скенирање и резолуцијата на доплер сигналот (зракот) може да се оптимизираат со прилагодување на фреквенцијата (MHz) на трансдуцерот.
Филтер за фреквенција (ѕиден филтер), исто така наречен „одбивање со мала брзина“, „филтер за движење на ѕидот“ или „филтер за високопропусен“, се користи за елиминирање на бучавата предизвикана од движењето на ѕидовите на садот.
Традиционално треба да се постави на што е можно помала вредност (<50–60 Гц) для устранения низкочастотного шума от периферических кровеносных сосудов. При использовании высоких значений частотного фильтра, может создаваться ложный эффект отсутствия конечной диастолической скорости (EDV). (Рис. 4б).
Вредностите на филтерот со висока фреквенција може да бидат корисни при проценка на добро дефинирани SSCs добиени од протокот во структури како што се аортниот и пулмоналниот одлив тракт. Поставувањето на филтерот за фреквенција на ниски вредности во овие случаи може да биде придружено со појава на бучава во форма на „артефакти на проток“ во близина на основната линија или по затворањето на вентилот.
Хоризонталната брзина на движење на доплер спектарот мора да биде доволно брза за да овозможи последователните систолно-дијастолни циклуси да бидат одделно идентификувани. Најоптимално е истовремено прикажување на 4 до 6 (но не повеќе од 8-10) целосни срцеви циклуси. За отчукувањата на срцето на фетусот помеѓу 110 и 150 отчукувања во минута, брзината на движење од 50 до 100 mm/s е соодветна.
Стапката на повторување на пулсот (PRF) треба да се прилагоди во зависност од садот што се испитува: ниските вредности на PRF ќе овозможат визуелизација и точно мерење на протокот на крв со мала брзина; како и да е, ова ќе резултира со артефакт на алиасинг во случај на региони со голема брзина. За време на доплеровите мерења, спектарот на SSC треба да зафаќа најмалку 75% од површината на екранот (сл. 3).
Доплеровите мерења мора да се репродуцираат. Ако има очигледни несовпаѓања помеѓу мерните вредности, се препорачуваат повторени мерења. Вообичаено, за заклучок се избираат мерењата најблиску до очекуваните, со исклучок на оние добиени од спектри со низок технички квалитет.
За да се подобри квалитетот на снимањето на сигналот доплер, неопходно е да се вршат чести прилагодувања во реално време во режим на сива скала или дополнително да се користи скенирање во режим на доплер во боја. Потоа, при изведување на CSC снимање, откако ќе се потврди во реално време дека референтниот волумен на PW Doppler е правилно поставен, дводимензионалните (2D) и/или колор доплер (CD) режимите треба да се замрзнат.
Можете да го потврдите правилното поставување на волуменот на примерокот и да го оптимизирате снимањето на спектарот на доплер од замрзната 2D слика со слушање на аудио сигналот од спектарот на Доплер преку аудио звучниците.
Доплеровото засилување на сигналот (Gain) мора да се прилагоди така што спектарот SSC може јасно да се визуелизира, без артефакти во позадината на снимањето.
Се препорачува да не се превртува насоката на проток на екранот на мониторот. При проценка на феталното срце и големите крвни садови, многу е важно да се одржи вистинската насока на проток во однос на сензорот кога се прикажува во боја во режимот на доплер во боја и во форма на насоката на FCS во однос на основната линија во пулсот. Доплер режим на бранови. Традиционално, вообичаено е да се мапира протокот на крв насочен кон ултразвучниот сензор со црвена боја, при што спектарот SSC се наоѓа над основната линија, додека протокот во спротивна насока (од сензорот) се прикажува сино, а спектарот SSC се наоѓа подолу. основната линија.

Колор доплер мапирање

Во споредба со сликањето со сива скала, употребата на колор доплер ултразвук ја зголемува моќта на зрачењето. Резолуцијата на доплерографијата во боја се зголемува со намалување на големината на „прозорецот во боја“ (кутија во боја). Неопходно е да се обрне големо внимание на индикаторите MI и TI со оглед на фактот дека нивните вредности се менуваат во зависност од големината и длабочината на „прозорецот во боја“.
Зголемувањето на големината на „прозорецот во боја“, исто така, доведува до зголемување на времето за обработка на сигналот и, како последица на тоа, намалување на стапката на слики. „Прозорецот“ треба да биде што е можно помал и да ја вклучува само областа на интерес/областа на интерес.
Скалата на брзината или стапката на повторување на пулсот треба да се прилагодат за да ја одразат вистинската брзина на бојата на садот што се испитува. Кога се користат високи вредности на PRF, садовите со мала брзина на протокот на крв нема да се прикажуваат на екранот. Кога вредностите на PRF се користат премногу ниски, се појавува артефакт за алијас кој се појавува како несоодветно кодирање во боја на брзините, давајќи изглед на двонасочен проток.
Како и кај сликањето со сива скала, резолуцијата и длабочината на скенирање на доплер во боја зависат од фреквенцијата на ултразвукот. За да се оптимизираат сигналите, фреквенцијата на доплер во боја мора соодветно да се прилагоди.
Добивката треба да се прилагоди за да се спречи шум и артефакти, кои се појавуваат како сигнали со случајни бои кои се појавуваат во позадината на екранот.
Филтерот за фреквенција мора да се прилагоди за да се отстрани бучавата што доаѓа од областа што се испитува.
Аголот на инсонација значително влијае на сликата доплер во боја; мора да се прилагоди со оптимизирање на положбата на ултразвучниот трансдуцер според положбата на крвниот сад или областа на интерес. Доплерографија на енергија и насочена моќност
Сите исти фундаментални принципи важат како и за насочен колор доплер.
Аголот на инсонација има помало влијание врз добивањето сигнал со моќен доплер; сепак, кога се користи овој режим, треба да се следат истите техники за оптимизација на сликата како и за насочен колор доплер.
Примена на артефакт не се забележува кога се користи напојниот доплер PRF може да доведе до бучава и артефакти.
Добивката треба да се намали за да се спречи засилување на шумот (се појавува како цврсто обојување на позадината на сликата).

Која техника треба да се користи за да се проценат доплеровите бранови форми на брзината на протокот на крв во матката артерија?

Користејќи проток на бои во реално време, матката артерија лесно се открива на спојот на грлото на матката и телото на матката. Мерењето на доплеровите брзини на протокот на крв обично се изведува во оваа позиција трансабдоминално (2, 3) или трансвагинално (3-5). Имајќи предвид дека апсолутните вредности на брзината на протокот на крв немаат фундаментално клиничко значење, обично се врши полуквантитативна проценка на BSC.

Мерењата треба да се земаат посебно за десната и левата матка артерија и треба да се забележи присуство на дикротични засеци на матката артерија.

Проценка на артериите на матката во првиот триместар. (сл. 1)

Ориз. 1. Крива на брзината на протокот на крв во матката артерија, добиена преку трансабдоминален пристап во првиот триместар од бременоста.

1. Трансабдоминална метода

Средната сагитална рамнина на делот на матката се прикажува трансабдоминално и се визуелизира текот на цервикалниот канал. Пожелно е мајчиниот мочен меур да биде празен.
Сензорот се поместува странично додека хориоидниот плексус во парацервикалниот регион не почне да се визуелизира.
Режимот на доплер во боја е вклучен и матката артерија се визуелизира во областа на нејзиниот пресврт во кранијална насока, каде што почнува да се крева до телото на матката.
Мерењата се земаат во сегментот пред матката артерија да почне да се разгранува во лачните артерии.
Истиот процес се повторува на спротивната страна.

2. Трансвагинален метод

Трансвагинално, сензорот се наоѓа во предниот вагинален форникс. Следно, се користи слична техника опишана за трансабдоминален пристап. Трансдуцерот се поместува странично додека не се визуелизира парацервикалниот хориоиден плексус и горенаведените чекори се повторуваат во истата низа како и за трансабдоминалната метода.
Мора да се внимава правилно да се разликуваат утерусните артерии од цервиковагиналните (кои имаат цефалокаудална насока) или лачните артерии. Брзините поголеми од 50 cm/s ќе бидат типични за матката артерии, што може да се користи за да се разликуваат од лачните артерии.

Евалуација на артериите на матката во вториот триместар (сл. 2)

Ориз. Сл. 2. Криви на брзината на протокот на крв во матката артерија добиени преку трансабдоминален пристап во вториот триместар од бременоста. Нормален (а) и патолошки (б) спектар; забележете го присуството на дикротична засек (стрелка) во спектарот SSC (б).

1.Трансабдоминална метода

Трансабдоминално, сензорот се наоѓа надолжно во долниот латерален квадрант на абдоменот со наклон во медијална насока. За откривање на матката артерија, која се визуелизира на пресекот со надворешната илијачна артерија, се користи колор доплер ултразвук.
Контролниот волумен на пулсниот бран доплер се наоѓа долж протокот на крв на матката артерија 1 cm под точката на пресек на двата садови. Во оние ретки случаи каде што матката артерија се бифуркира пред нејзиното вкрстување со надворешната илијачна артерија, контролниот волумен треба да се постави на сегментот до нејзината бифуркација.
Истиот процес се повторува за матката артерија на спротивната страна.
Како што напредува бременоста, матката обично се ротира надесно. Затоа, левата матка артерија нема да биде дефинирана латерално како десната.

2. Трансвагинален метод

Жената мора да го испразни мочниот меур и е во положба на грбната литотомија. Сензорот треба да се наоѓа во латералниот вагинален свод, матката артерија се одредува со помош на колор доплер ултразвук на ниво на внатрешниот отвор странично на грлото на матката.
Истиот процес се повторува за матката артерија на спротивната страна. Мора да се запомни дека стандардните вредности на доплеровите индекси во матката артерии зависат од методот на мерење, затоа, за трансабдоминален (3) и трансвагинален (5) пристап, мора да се користат соодветни стандарди. Во овој случај, техниката на скенирање треба да биде слична на онаа што се користела за да се добијат овие стандардни вредности.

Забелешка. Кај жени со вродени аномалии на матката, проценката на доплеровите индекси на артериите на матката и нивното толкување не се веродостојни бидејќи сите студии беа спроведени на жени со (претпоставена) нормална анатомија.

Која техника треба да се користи за да се проценат доплеровите бранови форми на брзината на протокот на крв во папочната артерија?

Постои значајна разлика во доплеровите мерења измерени на феталниот крај, слободната јамка и плацентарниот крај на папочната врвца (6). Најголемиот отпор е забележан на крајот на фетусот, и затоа, најверојатно, најпрво ќе се открие нула/обратен крај-дијастолен проток на ова место. Нормативните вредности на доплеровите индекси проценети на оваа локација на артеријата на папочната врвца се објавени во литературата (7, 8).

Заради едноставност и конзистентност, мерењата треба да се земаат на ниво на слободната јамка на папочната врвца. Меѓутоа, во случаи на повеќекратна бременост и/или за споредба на повторени мерења со текот на времето, евидентирањето на протокот на крв на „фиксирани места“, на пример, во регионот на феталниот крај, плацентарниот крај или интраабдоминалниот сегмент, може да биде повеќе сигурен.

Ориз. 3. Прифатливо (а) и неприфатливо (б) регистрација на кривите на брзината на протокот на крв во артеријата на папочната врвца. На сликата (б), спектарот на протокот на крв е многу плиток, а хоризонталната брзина на скенирањето е премногу бавна.

Ориз. 4. Спектар на криви на брзината на протокот на артеријата на папочната врвца добиени од истиот фетус во интервали од 4 минути кои покажуваат (а) нормален проток и (б) очигледен многу низок дијастолен проток и отсуство на сигнали за проток во близина на основната линија што произлегува од употребата несоодветно поставување на фреквенцијата филтер (кој е поставен премногу високо).

Во зависност од тоа каде е извршена проценката на протокот на крв, мора да се користат соодветни вредности на упатствата. На сл. Слика 3 покажува прифатливо и неприфатливо снимање на кривите на брзината на протокот на крв. Ориз. 4 го покажува влијанието на филтерот за фреквенција врз изгледот на CSC.

Забелешка. 1) Во случаи на повеќекратна бременост, проценувањето на протокот на крв во артеријата на папочната врвца може да биде тешко, поради тешкотијата да се одреди кој фетус припаѓа на одредена јамка од папочната врвца. Во овие случаи, најдобро е да се процени протокот на крв само дистално од вметнувањето на папочната врвца во предниот абдоминален ѕид на фетусот.
Сепак, васкуларниот отпор во оваа област ќе биде поголем отколку на нивото на слободната јамка или плацентарниот крај, затоа е неопходно да се користат соодветни стандардни вредности. 2) Во случај на присуство на само два крвни садови во папочната врвца, во која било фаза од бременоста, дијаметарот на едната артерија од папочната врвца ќе биде поголем отколку во присуство на 2 артерии, и соодветно на тоа, васкуларниот отпор ќе биде помал (9).

Која техника треба да се користи за да се проценат доплеровите бранови форми на брзината на протокот на крв во средната церебрална артерија?

Треба да се нацрта пресек на главата на плодот на ниво на таламусот и крилата на птеригоидот и сликата да се зголеми.
За да се визуелизира кругот на Вилис и проксималниот дел на средната церебрална артерија, треба да се користи режимот Колор доплер (сл. 5).
Референтниот волумен на PW Doppler треба да биде поставен на проксималната третина од MCA во непосредна близина на неговото потекло од внатрешната каротидна артерија (10), бидејќи систолната брзина се намалува со зголемување на растојанието од потеклото на овој сад.
Аголот помеѓу ултразвучниот зрак и насоката на протокот на крв треба да се одржува што е можно поблиску до 0° (сл. 6).
Неопходно е да се осигура дека нема прекумерен притисок врз главата на фетусот.
Треба да се изврши истовремена регистрација на најмалку 3, но не повеќе од 10 последователни срцеви циклуси на CSC. Највисоката точка на кривата одговара на максималната систолна брзина PSV (cm/s).
Мерењето на PSV може да се направи рачно со помош на клешти или со автоматско следење. Вториот дава значително помали просечни вредности во споредба со првиот метод (со користење на клешти), но е најблиску до објавените просечни вредности што се користат во клиничката пракса (11). PI обично се пресметува со користење на автоматско следење, но рачно разграничување е исто така прифатливо.
Треба да се користат соодветни стандарди за толкување на резултатите. Техниката на мерење треба да биде слична на онаа што се користи за да се добијат стандардни вредности.

Ориз. 5. Колор доплер мапирање на кругот на Вилис.

Ориз. 6. Прифатливо снимање на кривите на брзината на протокот на крв во средната церебрална артерија. Забележете дека аголот на инсонација е блиску до 0°.

Која техника треба да се користи за да се проценат доплеровите бранови форми на брзината на венскиот проток на фетална крв?

Венски канал (слика 7 и 8)

Венскиот дуктус (ДВ) го поврзува интраабдоминалниот сегмент на папочната вена со горниот дел од долната шуплива вена веднаш под дијафрагмата. Овој сад може да се визуелизира во режим на сива скала (2D) во среден сагитален дел од телото на фетусот или во кос пресек на горниот дел на стомакот (12).
На тесниот остиум на дуктус венозус, циркулаторниот систем покажува проток со голема брзина, што помага да се идентификува овој сад и ја одредува стандардната локација за контролниот волумен при вршење на доплер мерења (13).
Доплеровите мерења најдобро може да се добијат со скенирање во сагитален дел од предниот долен аспект на феталниот абдомен, бидејќи позицијата на референтниот волумен во истмус може лесно да се следи. Може да се користи и сагиталниот пристап преку градниот кош, но бара поголема вештина од операторот. Косиот пресек обезбедува прифатлив пристап од предната или задната положба, овозможувајќи соодветен изглед на CVS, но со помала контрола врз аголот на инсонација и апсолутни брзини.
Во раните фази на бременоста и во случаите на патологија на бременоста, треба да се посвети посебно внимание на изборот на адекватно мал контролен волумен на пулсни бранови доплерови со цел да се постигне јасна регистрација на ниско-брзинските текови во фазата на атријална систола.
Спектарот на кривите на брзината на протокот на крв обично има трифазен изглед, но во ретки набљудувања, бифазен или монофазен спектар може да се евидентира и кај здрави фетуси (14).
Во текот на вториот и третиот триместар од бременоста, се забележуваат релативно високи брзини на протокот на крв од 55 до 90 cm/s (15), но во раната бременост овие вредности се обично помали.

Ориз. 7. Регистрација на доплеровиот спектар во венскиот канал од сагиталниот пристап со локацијата на контролниот волумен во пределот на истмус без прилагодување на аголот. Нископропусниот филтер (стрелка) не се меша во регистрацијата на бранот а (а), кој е снимен значително над нултата линија. Високата хоризонтална брзина на скенирање овозможува детална визуелизација на промените на брзината во текот на срцевиот циклус.

Ориз. 8. Спектарот на протокот на крв снимен во дуктус венозус, кој покажува зголемена пулсатност во 36 недела (а). Интерференцијата, која е високо ехогена бучава долж основната линија, го отежнува потврдувањето на присуството на компонента за превртување за време на атријалната систола (означена со триаголници). (б) повторено снимање со малку зголемени вредности на филтерот за фреквенција (стрелка) го подобрува квалитетот на снимањето на брановиот облик и јасноста на визуелизацијата на обратниот проток на крв во фазата на систола

Кои индикатори да се користат?

Систола-дијастолниот однос, RI и PI се три општо прифатени индикатори за опишување на кривите на брзината на артерискиот проток на крв. Сите три индикатори се тесно поврзани. PI покажува линеарна врска со васкуларниот отпор, за разлика од S/D и RI, кои се карактеризираат со параболична врска со зголемен васкуларен отпор (16).

Покрај тоа, PI не го губи своето значење во случај на нула или негативни вредности на дијастолниот проток на крв. PI е најчесто користениот индекс во современата клиничка пракса.

По аналогија, според сегашната литература, индексот на пулсатност за вените (PIV) е најшироко користен индикатор за проценка на кривите на брзината на венскиот проток на крв (17). Во некои ситуации, употребата на апсолутни стапки може да се претпочита од полуквантитативните индексни мерки.

Литература

1. Salvesen K, Lees C, Abramowicz J, Brezinka C, Ter Har G, Marsal K. Изјава на ISUOG за безбедна употреба на Доплер во ултразвучниот преглед на фетусот од 11 до 13+6 недели. Ултразвук Obstet Gynecol 2011; 37:628.

2. Aquilina J, Barnett A, Thompson O, Harrington K. Сеопфатна анализа на брановите форми на брзината на протокот на матката артерија за предвидување на прееклампсија. Ултразвук Obstet Gynecol 2000 година; 16: 163-170.

3. Gomez O, Figueras F, Fern(andez S, Bennasar M, Martinez JM, Puerto B, Gratacos E. Референтни опсези за средниот индекс на пулсатност на матката артерија во 11-41 недела од бременоста. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128- 132.

4. Јурковиќ Д, Жоунио Е, Курјак А, Хустин Ј, Кембел С, Николаид КХ. Трансвагинална колор доплер проценка на утероплацентарната циркулација во раната бременост. Obstet Gynecol 1991 година; 77:365-369.

5. Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; Група за скрининг за втор триместар од Фондацијата за фетална медицина. Мултицентричен скрининг за прееклампсија и ограничување на растот на фетусот со трансвагинален доплер на матката артерија во 23-та недела од бременоста. Ултразвук Obstet Gynecol 2001 година; 18:441-449.

6. Khare M, Paul S, Konje J. Варијација на доплеровите индекси долж должината на врвката од интраабдоминалното до плацентарното вметнување. Acta Obstet Gynecol Scand 2006 година; 85:922-928.

7. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen G, Maltau J, Kiserud T. Референтни опсези за сериски мерења на брзината на крвта и индексот на пулсатност на интра-абдоминалниот дел и феталните и плацентарните краеви на папочната артерија. Ултразвук Obstet Gynecol 2005 година; 26: 162-169.

8. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen G, Maltau J, Kiserud T. Референтни опсези за сериски мерења на доплеровите индекси на папочната артерија во втората половина од бременоста. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:937-944.

9. Sepulveda W, Peek MJ, Hassan J, Hollingsworth J. Однос на папочната вена и артерија кај фетуси со една папочна артерија. Ултразвук Obstet Gynecol 1996 година; 8:23–26.

10. Мари Г за колаборативната група за доплер проценка. Неинвазивна дијагноза со доплер ултрасонографија на фетална анемија поради алоимунизација на црвените крвни клетки на мајката. N Engl J Med 2000; 342:9-14.

11. Patterson TM, Alexander A, Szychowski JM, Owen J. Средна церебрална артерија валидација на средната врвна систолна брзина: ефект на мерна техника. Am J Perinatol 2010; 27: 625–630.

12. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR. Ултрасонографска брзина на феталниот дуктус венозус. Лансет 1991 година; 338:1412-1414.

13. Acharya G, Kiserud T. Пулсирањата на брзината и дијаметарот на крвта на дуктусот венозус се поизразени на излезот отколку на влезот. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 84: 149-154.

14. Kiserud T. Хемодинамика на дуктус венозус. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 84: 139-147.

15. Кеслер Ј, Расмусен С, Хансон М, Кисеруд Т. Надолжни референтни опсези за брзини на проток на дуктус венозус и индекси на бранови форми. Ултразвук Obstet Gynecol 2006 година; 28:890–898.

16. Ochi H, Suginami H, Matsubara K, Taniguchi H, Yano J, Matsuura S. Емболизација со микро-облека на матката спирални артерии и брановите форми на брзината на артерискиот проток на матката кај бремената жена. Ултразвук Obstet Gynecol 1995 година; 6:272–276.

17. Hecher K, Campbell S, Snijders R, Nicolaides K. Референтни опсези за параметрите на феталниот венски и атриовентрикуларен проток на крв. Ултразвук Obstet Gynecol 1994 година; 4: 381-390.

Доплер ултразвукот е варијанта на ултразвучен преглед кој се заснова на доплеровиот ефект, чија суштина е способноста на подвижните предмети да ги рефлектираат ултразвучните бранови со променета фреквенција. Ако движењето е насочено кон сензорот, фреквенцијата на ултразвучниот сигнал се зголемува, а ако е насочен во спротивна насока, се намалува.

Доплер ултразвукот е индициран за пациенти со поплаки од:

Губење на свеста;
Главоболка;
Вртоглавица поврзана со циркулацијата на крвта во садовите на мозокот и при промена на положбата на телото;
студенило, вкочанетост во рацете и нозете;
Грчеви во мускулите на нозете;
Тежина во нозете;
Отекување на нозете, глуждовите и стапалата;
Замор на нозете при одење, особено на кратки растојанија;

И, исто така, за пациенти со артериска хипертензија (висок крвен притисок), прекумерна тежина (висока дебелина) и некои други патолошки состојби.

Како и секој друг ултразвучен преглед, доплерографијата е апсолутно безболна и не предизвикува никакви непријатности. Главната предност на методот е неговата релативна безбедност, за разлика од методите на рентген за проучување на протокот на крв (на пример, ангиографија). Дијагностичката процедура може да се повтори многу пати во краток временски период, што нема да влијае на благосостојбата на пациентот.

Најчесто, доплер ултразвук се изведува на садовите на мозокот, артериите и вените на екстремитетите, аортата и илијачните садови, долната шуплива вена и садовите на вратот. Исто така, за време на ултразвучната дијагностика на абдоминалните органи, се вршат студии на протокот на крв во овие органи. Во овој случај, за добра визуелизација на сите анатомски формации на абдоменот. Потребна е диета, која вклучува ограничување на потрошувачката на печива, млеко, свеж зеленчук и овошје.

Постојат неколку режими на Доплер:

Спектрална доплерографија на проток, дизајнирана да го процени протокот на крв во големите садови;
Континуирана доплерографија - за мерење на протокот на крв со голема брзина;
Пулсна доплерографија, која ви овозможува да го одредите протокот на крв во која било дадена точка на човечкото тело;
Колор доплер мапирање. Во овој тип на студија, садовите насочени кон сензорот се обоени во црвено светло, а оние насочени од сензорот - во сина боја. Ова боење во боја овозможува да се процени морфолошката структура на садот и да се процени природата на протокот на крв.
Моќна доплерографија. Студијата ви овозможува да го одредите присуството на васкуларизација (присуство на крвни садови) во која било анатомска формација.

Постојат и апарати за ултразвук со доплер ултразвук кои се способни да конструираат тродимензионален модел на предметот што се проучува, што значително го подобрува квалитетот на дијагнозата.